Технологическая схема 
предоставления муниципальной услуги 
«Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»

Раздел 1. «Общие сведения о государственной (муниципальной) услуге»

№ п/п	Параметр	Значение параметра/состояние	
1.		Наименование органа, предоставляющего услугу	Верхнесалдинский городской округ	
2.		Номер услуги в федеральном реестре	6600000010000455607	
3.		Полное наименование услуги	Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения	
4.		Краткое наименование услуги	Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения	
5.		Административный регламент предоставления услуги	Постановление администрации  Верхнесалдинского городского округа от 09.06.2016 № 1879 «Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»
 в новой редакции»	
6.		Перечень «подуслуг»	1.	Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
2.	Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения.
	
7.		Способы оценки качества предоставления услуги	радиотелефонная связь
(смс-опрос, телефонный опрос)	
		терминальные устройства в органе власти/органе государственного внебюджетного фонда/органе местного самоуправления	
		Единый портал государственных услуг	
		региональный портал государственных услуг	
		официальный сайт органа	
		другие способы (анкетирование)	

Раздел 2. «Общие сведения о «подуслугах»

Срок предоставления в зависимости от условий	Основания отказа в приеме документов	Основания отказа в предоставлении «подуслуги»	Основания приостановления предоставления «подуслуги»	Срок приостановления предоставления «подуслуги»	Плана за предоставление «подуслуги»	Способ обращения за получением «подуслуги»	Способ получения результата «подуслуги»	
при подаче заявления по месту жительства (месту нахождения юр. лица)	при подаче заявления не по месту жительства (по месту обращения)					наличие платы (государственной пошлины)	реквизиты нормативного правового акта, являющегося основанием для взимания платы (государственной пошлины)	КБК для взимания платы (государственной пошлины), в том числе через МФЦ			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
45 календ. дней
со дня поступления в ОМС заявления и прилагаемых к нему документов, в том числе поступив-
шим из МФЦ.	45 календ. дней
со дня поступления в ОМС заявления и прилагаемых к нему документов, в том числе поступив-
шим из МФЦ.	1. предоставление документов неуполномоченным лицом;
2. неправильное оформление необходимых документов (какого-либо из документов, заявления)
	1. непредставление определенных частью 2 статьи 26 Жилищного кодекса РФ и пункта 2.9 регламента документов (документы предоставлены не в полном объеме);
2. представление документов в ненадлежащий орган;
3. несоответствие проекта переустройства и (или) перепланировки жилого помещения требованиям законодательства.	нет	-	нет	-	-	1.личное обращение в администрацию Верхнесалдинского городского округа,
2.личное обращение в МФЦ,
3 Единый портал государственных услуг,
4.официальный сайт администрации Верхнесалдинского городского округа, 
5.почтовая связь.	1. в администрации Верхнесалдинского гордского округа на бумажном носителе;
2. в МФЦ 
на бумажном носителе, полученном из администрации Верхнесалдинского городского округа,
3. почтовой связью
	
2. Наименование «подуслуги» № 2 
«Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
45 дней
со дня поступления в ОМС заявления и прилагаемых к нему документов, в том числе поступив-
шим из МФЦ.	45 дней
со дня поступления в ОМС заявления и прилагаемых к нему документов, в том числе поступившим из МФЦ.	Основания для отказа в приеме документов законодательством не предусмотрены.	1.Предоставление неполного пакета документов; 
2. Несоответствие проекта переустройства и (или) перепланировки жилого помещения требованиям законодательства	нет	-	нет	-	-	1.личное обращение в администрацию Верхнесалдинского городского округа,
2.личное обращение в МФЦ,
3 Единый портал государственных услуг,
4.официальный сайт администрации Верхнесалдинского городского округа,
5.почтовая связь.	1. в администрации Верхнесалдинского городского округа на бумажном носителе;
2. в МФЦ 
на бумажном носителе, полученном из администрации Верхнесалдинского городского округа,
3. почтовой связью

Раздел 3. «Сведения о заявителях «подуслугах»

№ 
п/п	Категории лиц, имеющих право на получение «подуслуги»	Документ, подтверждающий правомочие заявителя соответствующей категории на получение «подуслуги»	Установленные требования к документу, подтверждающему правомочие заявителя соответствующей категории на получение «подуслуги»	Наличие возможности подачи заявления на предоставление «подуслуги» представителями заявителя	Исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на подачу заявления от имени заявителя	Наименование документа, подтверждающего право подачи заявления от имения заявителя	Установленные требования к документу, подтверждающему право подачи заявления от имени заявителя	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
1	Собственник (наниматель) жилого помещения	1. Документ, удостоверяющий личность заявителя;
2. Правоустанавливающие документы на перепланируемое помещение	Оригинал документа	наличие	От имени заявителей при получении муниципальной услуги вправе выступать лица, уполномоченные заявителем или имеющие право в соответствии с законодательством Российской Федерации (по доверенности, оформленной в установленном порядке)	Доверенность 	Доверенность должна быть оформлена в нотариальном порядке	
2. Наименование «подуслуги» 
№ 2 «Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
2	Собственник (наниматель) жилого помещения	1. Документ, удостоверяющий личность заявителя;
2. Правоустанавливающие документы на перепланируемое помещение	Оригинал документа	наличие	От имени заявителей при получении муниципальной услуги вправе выступать лица, уполномоченные заявителем или имеющие право в соответствии с законодательством Российской Федерации (по доверенности, оформленной в установленном порядке)	Доверенность 	Доверенность должна быть оформлена в нотариальном порядке	

Раздел 4. «Документы, предоставляемые заявителем для получения «подуслуги»

№ п/п	Категория документа	Наименования документов, которые предоставляет заявитель для получения «подуслуги»	Количество необходимых экземпляров документа с указанием подлинник/копия	Условие предоставления документа	Установленные требования к документу	Форма (шаблон) документа	Образец документа/заполнения документа	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1. Наименование «подуслуги»
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
1	Заявление 	заявление о переустройстве и (или) перепланировке	1/0
Формирование в дело	нет	Все реквизиты заявления должны быть заполнены согласно установленной формы	Форма заявления, утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2005 г. № 266 «Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения» (Приложение № 1)	Приложение № 1	
2	Правоустанавливающие документы 	Свидетельство о государственной регистрации права, либо договор социального найма	1/1
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	нет	подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии	-	-	
3	Проектная документация	подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения	1/1 
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	нет	нет	-	-	
4	Технический паспорт	технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения, выполненный органом технической инвентаризации и регистрации недвижимости	1/1
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	нет	нет	-	-	
5	Согласие 	согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя (в том числе временно отсутствующих членов семьи нанимателя), занимающих переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение на основании договора социального найма	1/1
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	в случае, если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим подпунктом документов наниматель переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма	нет	-	-	
6	Документ подтверждающий полномочия 
(в случае если за услугой обращается представитель заявителя)	доверенность	1/1
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	нет	оформляется в нотариальном порядке	-	-	
2. Наименование «подуслуги» 
№ 2 «Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
1	Заявление	заявление о готовности объекта к эксплуатации после перепланировки (переустройства)	1/0
Формирование в дело	нет	нет	-	-	
2	Справка БТИ	справка бюро технической инвентаризации и регистрации недвижимости о результатах обследования помещения после проведенной перепланировки с указанием на соответствие (несоответствие) проекту	1/1
Снятие копии, сверка копии с оригиналом и возврат заявителю подлинника	нет	нет	-	-	

Раздел 5. «Документы и сведения, получаемые посредством межведомственного информационного взаимодействия»

Реквизиты актуальной технологической карты межведомственного взаимодействия	Наименование запрашиваемого документа (сведения)	Перечень и состав сведений, запрашиваемых в рамках межведомственного информационного взаимодействия	Наименование органа (организации), направляющего (ей) межведомственный запрос	Наименование органа (организации), в адрес которого(ой) направляется межведомственный запрос	SID электронного сервиса/ наименование вида сведений	Срок осуществления межведомственного информационного взаимодействия	Формы (шаблоны) межведомственного запроса и ответа на межведомственный запрос	Образцы заполнения форм межведомственного запроса и ответа на межведомственный запрос	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
нет	Выписка из ЕГРП		Администрация Верхнесалдинского городского округа, МФЦ
		SID0003564/сведения, содержащиеся в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	5 дней	нет	нет	
нет	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения		Администрация Верхнесалдинского городского округа, МФЦ
	СОГУП «Областной государственный Центр технической инвентаризации и регистрации недвижимости» Свердловской области, «Верхнисалдинский филиал БТИ и РН»_		 	нет	нет	
нет	Выписка из единого государственного реестра объектов культурного наследия народов Российской Федерации		Администрация Верхнесалдинского городского округа, МФЦ
			5 дней	нет	нет	
2. Наименование «подуслуги» 
№ 2 «Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
нет	Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения		Администрация Верхнесалдинского городского округа, МФЦ
	СОГУП «Областной государственный Центр технической инвентаризации и регистрации недвижимости» Свердловской области, «Верхнисалдинский филиал БТИ и РН»_		 	нет	нет	

Раздел 6. Результат «подуслуги»

№ 
п/п	Документ/ документы, являющийся(иеся) результатом «подуслуги»	Требования к документу/ документам, являющемуся(ихся) результатом «подуслуги»	Характеристика результата «подуслуги» (положительный/
отрицательный)	Форма документа/ документов, являющегося(ихся) результатом «подуслуги»	Образец документа/ документов, являющегося(ихся) результатом «подуслуги»	Способы получения результата «подуслуги»	Срок хранения невостребованных заявителем результатов «подуслуги»	
							в органе	в МФЦ	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
1	Решение о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения	Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2005 года № 266	положительный	Приложение № 3	- 	Лично
Почтовой связью, в МФЦ	нет	нет	
2	Письменный отказ в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (уведомление об отказе)	В соответствии с инструкцией по делопроизводству в части правил оформления документации	отрицательный	Приложение № 4	-	Лично
Почтовой связью, в МФЦ	нет	нет	
3	Постановление администрации Верхнесалдинского городского округа «О перепланировке и (или) переустройстве жилого помещения»		положительный	Постановление администрации	-	Лично
Почтовой связью, в МФЦ	нет	нет	
2. Наименование «подуслуги» 
№ 2 «Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
1	Акт комиссии о готовности помещения в эксплуатацию после перепланировки (переустройства)		положительный
	Приложение 5		Лично
Почтовой связью, в МФЦ	нет	нет	

Раздел 7. «Технологические процессы предоставления «подуслуги»

№ п/п	Наименование процедуры процесса	Особенности исполнения процедуры процесса	Сроки исполнения процедуры (процесса)	Исполнитель процедуры процесса	Ресурсы необходимые для выполнения процедуры процесса	Формы документов, необходимые для выполнения процедуры процесса	
1	2	3	4	5	6	7	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
1. Наименование административной процедуры 
Прием документов и регистрация заявления	
1	Прием документов, направление документов из МФЦ в орган предоставляющий услугу, регистрация документов	Специалистом администрации Верхнесалдинского городского округа, ответственным за предоставление муниципальной услуги, или специалистом МФЦ проверяется: наличие всех необходимых документов; правильность заполнения заявления сверяются подлинники и копии документов.
Проверяется соответствие представленных документов следующим требованиям: документы в установленных законодательством случаях нотариально удостоверены, скреплены печатями, имеют надлежащие подписи; фамилии, имена, отчества заявителей, адреса регистрации написаны полностью; в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений; документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание; пакет представленных документов полностью укомплектован.
При отсутствии необходимых документов, неправильном заполнении заявления уведомляется заявитель о наличии препятствий для рассмотрения вопроса о предоставлении муниципальной услуги, объясняется заявителю содержание выявленных недостатков и меры по их устранению, возвращается заявление и пакет документов заявителю.
Если недостатков нет или недостатки, препятствующие приему заявления и документов, допустимо устранить в ходе приема, они устраняются незамедлительно, и документы принимаются в работу.
Оформляется расписка в получении документов с указанием их перечня и даты получения в двух экземплярах, один из которых вручается заявителю, второй подшивается в дело.
Вносится запись в журнал регистрации заявлений и учета решений о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилых помещений. При организации ведения автоматизированной информационной системы вносит запись в систему регистрации входящей корреспонденции.
при электронном взаимодействии Специалист МФЦ производит сканирование принятых от заявителя заявления и документов, заверяет соответствие сведений, содержащихся в электронных образах документов, сведениям, содержащимся в документах на бумажном носителе, и подписывает полный комплект документов усиленной квалифицированной электронной подписью и направляет их в Администрацию посредством автоматизированной информационной системы МФЦ (АИС МФЦ) в день приема от заявителя.	1 календ. день 
При электронном взаимодействии - заявления и документы передаются в ОМС в электронной форме в день приема в МФЦ, а оригиналы заявлений и документов на бумажном носителе передаются в ОМС курьерской доставкой МФЦ в течение 5 рабочих дней, следующих за днем подачи документов заявителем в МФЦ.	Специалист ответственный за предоставление муниципальной услуги, специалист МФЦ	Документационное обеспечение	-	
2. Наименование административной процедуры 
Рассмотрение представленных документов, подготовка решения	
1	Принятие решения о предоставлении муниципальной услуги и оформление решения	Проверка документов, специалистом ответственным за принятие решения, осуществление межведомственных запросов, подготовка документов о принятом решении	41 календ. день	Специалист ответственный за предоставление муниципальной услуги	Документационное обеспечение	 -	
3. Наименование административной процедуры 
Выдача подготовленных документов	
1	Выдача подготовленных документов, 	Выдача подготовленных документов	3 календ. дня	Специалист, ответственный за предоставление муниципальной услуги, специалист МФЦ	нет	-	
2. Наименование «подуслуги» 
№ 2 «Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
1. Наименование административной процедуры
Прием документов и регистрация заявления	
1	Прием документов	Специалист Учреждения или специалист МФЦ проверяет надлежащее оформление заявления о предоставлении муниципальной услуги; проверяет наличие документов; заверяет копии документов на основании предоставленных оригиналов; осуществляет регистрацию заявления, в соответствии с инструкцией по делопроизводству.	1 календ. день	Специалист, ответственный за предоставление муниципальной услуги	Документационное обеспечение	-	
2. Наименование административной процедуры
Рассмотрение представленных документов, подготовка акта	
1	Принятие решения о предоставление муниципальной услуги и оформление акта	Проверка документов специалистом, ответственным за подготовку акта	26 календ. дней	Специалист, ответственный за предоставление муниципальной услуги	Документационное обеспечение	-	
3. Наименование административной процедуры
Выдача акта приемочной комиссии	
1	Выдача подготовленных документов, направление в бюро технической инвентаризации и регистрации недвижимости, Верхнесалдинский отдел Управления Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Свердловской области и заявителю	Выдача акта приемочной комиссии	5 календарных дней со дня его подписания	Специалист, ответственный за предоставление муниципальной услуги	нет	-	

Раздел 8. «Особенности предоставления «подуслуги» в электронной форме»

Способ получения заявителем информации о сроках и порядке предоставления «подуслуги»	Способ записи на прием в орган, МФЦ для подачи запроса о предоставлении «подуслуги»	Способ формирования запроса о предоставлении «подуслуги»	Способ приема и регистрации органом, предоставляющим услугу, запроса о предоставлении «подуслуги» и иных документов, необходимых для предоставления «подуслуги»	Способ оплаты государственной пошлины за предоставление «подуслуги» и уплаты иных платежей, взимаемых в соответствии с законодательством Российской Федерации	Способ получения сведений о ходе выполнения запроса о предоставлении «подуслуги»	Способ подачи жалобы на нарушение порядка предоставления «подуслуги» и досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа в процессе получения «подуслуги»	
1	2	3	4	5	6	7	
1. Наименование «подуслуги» 
№ 1 «Прием заявления и выдача решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»	
официальный сайт администрации http://www.v-salda.ru;
Единый портал государственных услуг
http://66.gosuslugi.ru/pgu	нет	экранная форма на Едином портале государственных услуг	требуется предоставление заявителем документов на бумажном носителе	-	нет	официальный сайт администрации http://www.v-salda.ru;
Единый портал государственных услуг,
портал «Госуслуги. Досудебное обжалование»,
официальный сайт МФЦ	
2. Наименование «подуслуги» № 2 
«Приемка работ по переустройству и (или) перепланировке жилого помещения»	
официальный сайт администрации http://www.v-salda.ru;
Единый портал государственных услуг
http://66.gosuslugi.ru/pgu	нет	экранная форма на Едином портале государственных услуг	требуется предоставление заявителем документов на бумажном носителе	-	нет	официальный сайт администрации http://www.v-salda.ru;
Единый портал государственных услуг,
портал «Госуслуги. Досудебное обжалование», 
официальный сайт МФЦ	

Приложение № 1
к технологической схеме предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения»

В _____________________________
(наименование органа местного самоуправления
                                                                       _______________________________
           (муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ)
ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от __________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
_____________________________________________________________________ 
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
______________________________________________________________________ 
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
________________________________________________________________________________________________            _____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 

    	Примечание. 
Для физических лиц указываются:
    	фамилия,  имя,  отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; 
для представителя физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
    	Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________________________________________
                                         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_____________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
_____________________________________________________________________
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу разрешить _____________________________________________________
                             (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________
                                               (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________,
             
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 20__ г.
по "__" _________ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _______ часов
в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________ 20__ № ___:

 N 
п/п	 Фамилия, имя, 
   отчество    	Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, 
   кем и когда выдан)   	Подпись <*>	    Отметка     
 о нотариальном 
   заверении    
  подписей лиц  	
 1 	       2       	           3            	     4     	       5        	

					

--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________
 (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) 
_________________________________________________ на ________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2)  проект  (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _____ листах;
3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры 

О допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на _____ листах;
5)  документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _________________________________________________
                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. ___________________          _______________________
       (дата)                                                    (подпись заявителя)                        (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________        _______________________
       (дата)                                                    (подпись заявителя)                         (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________          _______________________
       (дата)                                                    (подпись заявителя)                        (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________        _______________________
       (дата)                                                    (подпись заявителя)                         (расшифровка подписи заявителя)

    --------------------------------
    <*>  При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма  заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды - арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности - собственником (собственниками).

---------------------------------------------------------------------------
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "__" ________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении документов  "__" ________________ 20__ г.

                                       № _______________

Расписку получил                        "__" ________________ 20__ г.

                                        _____________________________
                                              (подпись заявителя) должность,
______________________________________  ___________________
     Ф.И.О. должностного лица,  (подпись принявшего заявление